TDA/H sans comorbidités

Les stimulants sont le premier choix pour le traitement du TDA/H sans comorbidité

  • Leur effet est le plus grand.
  • Leur profil d'effets secondaires est généralement léger.
  • Il y a des préparations relativement bon marché (avec ou sans remboursement).
  • Leur utilisation est simple (il peut être démarré et arrêté rapidement).

Le méthylphénidate et la dexamphétamine ont un profil d'effet similaire. Ce sont des stimulants qui, chez environ 70% des enfants et adolescents atteints de TDA/H, ont un effet rapide et net sur l'hyperactivité, l'impulsivité et les déficits d'attention.

L'effet moyen de la dexamphétamine est légèrement supérieur à celui du méthylphénidate. La dexamphétamine n'étant pas commercialisée en Belgique, le sulfate de dexamphétamine est prescrit. Une préparation doit alors toujours être faite en capsules. 

1er choix : méthylphénidate

Le méthylphénidate est disponible sous différentes formes qui ont différentes durées d'action :

  • Rilatine et Medikinet à courte durée d'action : 3 à 4 heures d'effet.
  • Rilatine MR et Medikinet Retard à longue durée d'action : 6 à 8 heures.
  • Equasym XR à longue durée d'action : environ 8 heures.
  • Concerta à longue durée d'action : 10 à 12 heures.

Choix entre courte et longue durée d'action ?

Avantage des formulations à courte durée d'action :

  • Facilitent la détermination de la bonne dose
  • Permettent un schéma posologique plus flexible
  • Prix

Avantage des formulations à longue durée d'action :

  • Facilité d'utilisation pour l'enfant /le jeune
  • Meilleure observance thérapeutique
  • Le jeune ne doit plus penser à prendre son médicament pendant la journée
  • Effet plus continu sans creux entre les doses
  • Facilité d'utilisation pour l'école (pas de stockage, pas d'administration à l'école)
  • Stigmatisation moindre à l'école
  • Moins de risque que l'enfant ne passe ses médicaments à d'autres à l'école

Différences entre les produits à longue durée d'action

Les produits à longue durée d'action diffèrent les uns des autres par le rapport entre la dose de méthylphénidate libérée immédiatement au moment de la prise (IR = Immediate Release) et la dose libérée plus tard dans le courant de la journée (ER = Extended Release). Il en découle que leur profil d'action fluctue au cours de la journée.

Rilatine MR et Medikinet Retard : rapport IR 50/ER 50.

Equasym XR : rapport IR 30/ER 70.

Rilatine MR, Medikinet Retard et Equasym ont un effet immédiat plus important que Concerta, mais leur effet s'épuise plus rapidement (après 6 à 8 heures). Dans l'après-midi, vers 16 heures, il peut donc s'avérer nécessaire d'ajouter de la Rilatine à courte durée d'action. Ces gélules peuvent éventuellement être ouvertes et saupoudrées sur une cuillère de fromage fondu ou de compote de pomme, ce qui offre une solution chez les enfants qui ont des problèmes de déglutition. Le produit ne doit cependant pas être "croqué", à éviter donc sur une tartine ou un autre aliment qui doit être mâché.

Concerta : rapport IR 22/ER 78.

Concerta a un effet immédiat moins puissant mais une plus longue durée d'action. Il est donc parfois nécessaire de donner de la Rilatine à courte durée d'action le matin. Les gélules de Concerta ne peuvent pas être ouvertes.

Les effets secondaires du méthylphénidate

Les effets secondaires les plus courants sont la perte d'appétit, perte de poids, des nausées, des douleurs abdominales, des maux de tête, l'insomnie, les effets secondaires émotionnels (irritabilité, pleurs, humeur moins bonne, sentiment de ne plus être soi-même, sociabilité réduite), une légère augmentation de la pression artérielle et du pouls. Les effets secondaires graves tels qu'une réaction allergique au médicament ou des symptômes psychotiques sont rares. De nombreux effets secondaires surviennent principalement au début du traitement ou lors d’une augmentation de la dose. L’ajustement au médicament peut être facilité par une pause pendant les week-ends. Certains effets secondaires se produisent comme « rebond » quand le médicament ne fait plus effet. Il est important de déterminer une ligne de base avant l’instauration du traitement médicamenteux, car certaines plaintes peuvent déjà être présentes avant le début du traitement.

Les effets secondaires des différentes formes de méthylphénidate sont similaires, mais peuvent différer d'un enfant à l'autre. Certains enfants tolèrent mieux une forme à action brève qu'une forme à action prolongée et vice versa.

2e choix : sulfate de dexamphétamine

Si l'enfant ou le jeune ne note aucun effet avec le méthylphénidate et qu'il ne présente pas d'effets indésirables marquants, un traitement d'essai avec du sulfate de dexamphétamine peut être tenté.

L'effet et les effets secondaires sont similaires à ceux du méthylphénidate.

3e choix : l'atomoxétine

Si l'enfant ou le jeune ne réagit pas à un stimulant ou qu'il a trop d'effets indésirables ou si les parents et/ou l'enfant préfèrent ne pas avoir recours à des stimulants, l'atomoxétine constitue le choix suivant. L'atomoxétine peut aussi être recommandée en cas d'antécédents d'abus de substances, de comorbidité avec des troubles de l'anxiété et en cas d'aggravation des tics sous stimulants. L’atomoxétine ne doit pas être combinée à certains autres médicaments (notamment des SSRI).

L'atomoxétine a un effet positif sur l'hyperactivité, l'impulsivité et les déficits de l'attention, mais est moins puissante que le méthylphénidate. L'atomoxétine a un profil d'action différent. Contrairement au méthylphénidate, l’effet n’est pas immédiat mais devient apparent après 4 à 6 semaines. Cependant, la durée d'action de 24 heures est plus longue que celle du méthylphénidate. L'atomoxétine doit être prise quotidiennement et, contrairement au méthylphénidate, également pendant les vacances.

Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées, des vomissements, une baisse d'appétit, une légère perte de poids, des douleurs abdominales, une légère augmentation de la tension artérielle. Les effets secondaires graves mais rares sont des pensées suicidaires et des problèmes de foie.

4e choix : la guanfacine

L'indication est similaire à celle de l'atomoxétine. La guanfacine semble également avoir un effet positif sur les tics. La guanfacine pourrait donc être plus appropriée en cas de comorbidité avec des tics sévères.

Comme l'atomoxétine, l'effet de la guanfacine est moins puissant que celui du méthylphénidate. La guanfacine devrait être prise quotidiennement, il faut également quelques semaines pour que l'effet devienne apparent.

La guanfacine doit être administrée lentement, car elle peut causer de la somnolence, de l'hypotension artérielle et de l'hypotension orthostatique (pression artérielle basse et étourdissements en position debout). La molécule doit également être progressivement réduite, car une augmentation de la pression artérielle peut se produire lors d'un arrêt brusque. Les autres effets secondaires sont les maux de tête, les étourdissements, les douleurs abdominales et les nausées qui surviennent principalement au début du traitement.   

Clonidine ?       

L'effet et les effets secondaires de la clonidine sont similaires à ceux de la guanfacine. Cependant, seule la clonidine à action brève est disponible en Belgique.